Forumavia.ru - конференция России по катастрофе Ту-154

85845

06.03.2007 17:45

"УТВЕРЖДАЮ"
Председатель
Межгосударственного
авиационного комитета

Т.Г.Анодина

2001 года

КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ
КАТАСТРОФЫ

Тип воздушного судна: Ту-154М

Собственник: ЗАО "Яков Семенов"

Эксплуатант: ОАО "Владивосток Авиа"

Региональная авиационная администрация: ДОМТУ ВТ Минтранса РФ

Национальная принадлежность: Российская Федерация

Государственный регистрационный опознавательный знак: RА-85845

Место происшествия: 52њ 7, 604' CШ; 104њ 37, 331 ВД; 22 км юго-восточнее а/п Иркутск

Дата и время: 03.07.01, 17 ч 08 мин (здесь и далее время указываемся по UTC), местное время 02 ч 08 мин 04.07.01

В соответствии со Стандартами и Рекомендациями Международной Организации Гражданской Авиации данный окончательный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий.
Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ В ДАННОМ ОТЧЕТЕ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1.1. Истории полета
1.2. Телесные повреждения
1.3. Повреждения воздушного судна
1.4. Прочие повреждения
1.5. Сведения о личном составе
1.6. Сведения о воздушном судне
1.7. Метеорологическая информация
1.7.1 Фактическая погода
1.7.2 Прогнозируемая погода
1.8. Средства навигации, посадки и УВД
1.9. Средства связи
1.10. Данные об аэродроме
1.11. Бортовые регистраторы
1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и их расположении на месте происшествия
1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомических исследований
1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии
1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд
1.16. Испытании и исследования
1.17. Информация об организациях и административной деятельности
1.18. Дополнительная информация

2. А Н А Л И 3

3. ВЫВОДЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

6. П Р И Л О Ж Е Н И Я

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ В ДАННОМ ОТЧЕТЕ

* АБСУ - автоматическая бортовая система управления
* а/д - аэродром
* АМСГ - авиационный метеорологический сектор гражданский
* АнРЭО - авиационное и радиоэлектронное оборудование
* АП - авиационное происшествие
* а/п - аэропорт
* АСК - аварийно-спасательная команда
* АТБ - авиационно-техническая база
* АТУ - авиационно-техннческое училище
* АУАСП - автомат углов атаки и перегрузки с сигнализацией
* ВАРЗ-400 - Внуковский авиаремонтный завод
* ВЛП - весенне-летний период
* ВОХР - военизированная охрана
* ВС - воздушное судно
* ВС МТУ - Восточно-Сибирское межрегиональное территориальное управление
* ГА - гражданская авиация
* ГП - государственное предприятие
* ЗАО - Закрытое акционерное общество
* ГЦ БП ВТ - Государственный центр по безопасности полетов воздушного транспорта
* ДОМТУ - Дальневосточное окружное межрегиональное территориальное управление
* ЗАО - Закрытое акционерное общество
* ИАС - инженерно-авиационная служба
* ИВПП - искусственная взлетно-посадочная полоса
* КВС - командир воздушного судна
* КТА - контрольная точка аэродрома
* КТС - комплексный тренажер самолетный
* КуАЗ - Куйбышевский авиационный завод
* ЛОВД - линейный отдел внутренних дел
* ЛУГА - летное училище гражданской авиации
* МАК - Межгосударственный авиационный комитет
* МС - медицинская служба
* МЭТ - механизм триммирного эффекта
* ИМО ГА-95 - Наставление по метеорологическому обеспечению гражданской авиации
* НПП ГА-85 - Наставление по производству полетов гражданской авиации
* ОАО - Открытое акционерное общество
* ПАСОП - поисковое аварийно-спасательное обеспечение полетов
* ППР - после последнего ремонта
* ПДСП - производственно-диспетчерская служба предприятия
* ПСР - поисково-спасательные работы
* РЛЭ - Руководство по летной эксплуатации
* РП - руководитель полетов
* РПАСОП ГА - Руководство по аварийно-спасательному обеспечению полетов гражданской авиации
* РПСБ - региональная поисково-спасательная база
* СиД - самолет и двигатели
* СМУ - сложные метеорологические условия
* СНЭ - с начала эксплуатации
* СУ - силовая установка
* СОПП - служба организации пассажирских перевозок
* УГНБП - Управление по государственному надзору за безопасностью полетов
* ТО - техническое обслуживание
* УКВ - ультракоротковолновый диапазон радиочастот
* УНТОРАП ВТ - Управление научно-технического обеспечения расследования авиационных происшествий на воздушном транспорте
* UTC - скоординированное всемирное время

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

03.07.01 ночью, в простых метеоусловиях, при выполнении третьего разворота (для посадки с магнитным курсом 295њ в а/п Иркутск) произошло столкновение с землей самолета Ту-154М RA-85845 Открытого акционерного общества "Владивосток Авиа" Дальневосточного МТУ ВТ Минтранса РФ.
В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и сгорел. Находившиеся на борту ВС экипаж и пассажиры погибли.
Расследование проведено комиссией, назначенной приказом Председателя Межгосударственного авиационного комитета (МАК) от 03.07.01 №15/244-Р в составе:

Председателя:
- заместителя председателя МАК Теймуразова Р.А.,

Заместителей председателя:
- Начальника инспекции ВС МТУ ВТ Минтранса РФ Панькина Б.К.,
- Советника первого заместителя Министра транспорта РФ Сидорова П.С.
- Начальника отдела полевого расследования КРАП ВТ МАК Храмцова В.В.,

Членов комиссии:
- Заместителя председателя КРАП ВТ МАК Дробышевского С.В.,
- Главного конструктора ОАО "Рыбинские моторы" Матвеенко Г.П.,
- Начальника отдела исследования параметрической информации УНТОР ЛП ВТ МАК Зайко С.В.,
- Заместителя главного конструктора ОАО "Туполев" Гришина А.П.,
- Заместителя начальника УГНБП ГС ГА Минтранса РФ Лучшиша В.В.,
- Начальника отдела ИиГНБП ДОМТУ ВТ Минтранса РФ Будника A.M.

Уведомления об авиационном происшествии были направлены: в ГС ГА Минтранса РФ и МАК.

Сроки проведения расследования: начало - 03.07.01. Окончание - 13.08.01.

К расследованию АП привлекались специалисты ВС МТУ ВТ Минтранса РФ. ГП "Аэропорт Иркутск", а/к "Байкал", ДОМТУ ВТ Минтранса РФ, ОАО "Владивосток Авиа", ОАО "ВАРЗ-400", ГЦ БП ВТ, УНТОР ВТ МАК и ОАО "Туполев".
Предварительное следствие проводилось Управлением Генеральной прокуратуры в Сибирском федеральном округе.
Окончательный отчет об авиационном происшествии подготовлен Межгосударственным авиационным комитетом.

1. Ф А К Т И Ч Е С К А Я И Н Ф О Р М А Ц И Я.

1.1. Истории полета

Экипаж самолета Ту-154М RA-85845 ОАО "Владивосток Авиа" Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса РФ, в составе: КВС Гончарука B.C., второго пилота Диденко С.А., штурмана Сакрытина Ы.Н. и бортинженера Степанова Ю.А. выполнял регулярный пассажирский рейс ДД 352 по маршруту Екатеринбург - Иркутск - Владивосток 03.07.01.
Па борту ВС находились пять бортпроводников и 136 пассажиров, а также 75 кг почты, 935 кг багажа и 1160 кг груза.
28.06.01 экипаж прилетел рейсом ДД 351 (Владивосток - Иркутск - Екатеринбург) и отдыхал в пансионате 'Селена'.
Наземная подготовка, которая должна быть выполнена при замене одного члена экипажа перед вылетом из Владивостока (в данном случае замена второго пилота) - не проводилась, что являлось нарушением РОЛР-87 п.5.3.2.
Предполетную подготовку к рейсу ДД 352 экипаж начал 03.07.01 с прохождения медицинского осмотра в медпункте а/п Кольцово в 11 ч 36 мин. По результатам осмотра, все члены экипажа были допущены к выполнению полета без замечаний.
В 12ч 15мин экипаж прошел контроль штурманской подготовки.
В 12ч 20мин экипаж ознакомился с метеорологическими условиями (фактическими и прогнозом) в метеобюро. Метеоусловия по маршруту полета не препятствовали выполнению задания.
Решение на вылет КВС принял в 12ч 40мин.
Перед вылетом самолет был обслужен инженерно-техническим составом АТБ а/к "Уральские авиалинии" в а/п Кольцове по оперативной форме ТО А1. Замечаний экипажа по работе авиационной техники в предыдущем полете и при подготовке к данному полету не было.
В 13ч 47мин экипаж произвел взлет из аэропорта Кольцово.
Полет до первого пункта посадки а/п Иркутск на эшелоне проходил без отклонений и нарушений.
В процессе снижения ВС с целью посадки с магнитным курсом 295њ при выполнении третьего разворота произошло столкновение самолета с землей.

1.2 Телесные повреждения

Телесные повреждения Экипаж Пассажиры Прочие
Со смертельным исходом 9 136 -
Серьезные - - -
Незначительные / отсутствуют - - -

В результате столкновения самолета с землей все находившееся на борту ВС погибли.

1.3 Повреждения воздушного судна

В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и после возникновения пожара на земле сгорел.

1.4. Прочие повреждения

Прочих повреждений нет.

1.5. Сведения о личном составе

1.5.1. КВС: Гончарук Валентин Степанович

Дата рождения: 23.02.50
Класс: пилот 1-го класса ГА
Образование: Бугурусланское ЛУГА в 1974 г., ОЛАГА в 1984 г.
Допуск по минимуму погоды: 60x800
Общий налет: 13481 час
Налет на Ту-154: 3661 час
В качестве КВС: 1223 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок техника пилотирования - 13.06.01 (отлично),
самолетовождение - 27.06.01
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 1П №005853, 05.08.97, 10.05.02

Имел в прошлом одно авиационное происшествие (поломку) 11.07.81 на самолете Ан-2 №07624 Владивостокского ОАО. При выполнении авиационно-химических работ в процессе взлета (на высоте не более 50 см) началась тряска двигателя с дальнейшим падением его мощности, после чего самолет просел и коснулся ВПП. В процессе пробега но ВПП и КПБ, частично залитых водой, из-за резкого торможения самолет совершил полный капот.
Причиной AП явилось падение мощности двигателя из-за наличия переменного контакта проводника зажигания свечи шестого цилиндра в распределителе магнето, вследствие нарушения технологии ремонта коллектора зажигания на АРЗ-24ГА, а также принятие решения по выполнению взлета с неподготовленной ВПП командиром звена Гончаруком B.C.
По результатам расследования было принято решение об освобождении от занимаемой должности Гончарука B.C. и перевода его на должность КВС.
Инцидентов в прошлом не имел.

1.5.2 Второй пилот: Диденко Сергей Александрович

Дата рождения: 17.08.60
Класс: пилот 2-го класса ГА
Образование: Сасовское ЛУГА в 1980 г., ОЛАГА в 1993 г.
Общий налет: 6802 часа
Налет на Ту-154: 2004 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок техника пилотирования - 23.06.01 (отлично),
самолетовождение - 10.10.2000
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 11П №005525, 05.08.97, 14.05.02

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.3 Штурман: Сакрытин Николай Николаевич

Дата рождения: 26.04.66
Класс: штурман 1-го класса ГА
Образование: Московский топографический политехникум (факультет аэрофотосъемки) в 1989 г.
Общий налет: 6429 часов
Налет на Ту-154: 4485 часов
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок самолетовождение - 23.02.01 (отлично)
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 1Ш №003917, 15.04.99, 18.04.02

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.4 Бортинженер: Степанов Юрий Александрович

Дата рождения: 23.07.65
Класс: бортмеханик 2-го класса ГА
Образование: Иркутское АТУГА в 1986г.,
Иркутский ТГУ в 1994г.
Общий налет: 3244 часа
Налет на Ту-154: 954 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок Прохождение обязательных проверок проверка практической работы в воздухе в рейсовых условиях - 02.05.01 (отлично)
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 111 БМ №002897, 11.03.97, 08.11.01

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

Все процедуры, связанные с проверками теоретических знаний и практических навыков экипажа, проводились своевременно.
Все члены экипажа прошли подготовку к полетам в ВЛП 2001 года и имели действующие свидетельства специалистов ГА.
Годовое медицинское освидетельствование члены экипажа прошли и по состоянию здоровья были допущены к выполнению полетов без ограничений.

1.6. Сведения о воздушном судне

Тип ВС, государственный номер: Ту-154М, RA-85845
Заводской № 86А735
Изготовитель ВС КуA3 (ОАО "Авиакор - авиационный завод")
Дата выпуска: 30.09.86
Свидетельство о регистрации гражданского ВС № 5530 от 07.05.01
Сертификат летной годности гражданского ВС ДВ-942 от 28.04.01, продлен до 28.04.02
Назначенный ресурс 30000 часов, 15000 посадок, 20 лет
Гарантийный ресурс 4000 часов, 2000 посадок, 2 года
Межремонтный ресурс 9386 часов, 3715 посадок, 5, 5 лет
Налет с начала эксплуатации: 20953 часа 17 минут
Число посадок: 11387
Число ремонтов: 3
Последний ремонт произведен на: ОАО "ВАРЗ-400"
Дата последнего ремонта 23.04.01
Наработал ППР 339 часов 59 минут
Число посадок ППР 102
Дата последнего периодического ТО: 01.07.01, ИАС ОАО 'Владивосток Авиа', форма Б четная, к/н №135
Налет, число посадок после последнего периодического ТО: 39 часов 59 минут
Дата последнего оперативного ТО: 03.07.01, АТБ а/к 'Уральские авиалинии', форма А1, к/н №8

Сведении о двигателях

СУ №1

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 03059329112449
Изготовитель: ОАО 'Рыбинские моторы'
Дата выпуска: 25.06.91
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы 12000 часов, 5600 циклов (бюллетень от 22.09.97 №1593-БЭ-Г); 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; техническим актом Дальневосточного ОМТУ ВТ от 12.01.01 межремонтный ресурс продлен до 4200+30ч, 2310 циклов, 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 9509 часов 56 минут; 3202, 4 цикла
Число ремонтов: 1
Последний ремонт произведен на: ОАО 'РМ'
Дата последнего ремонта: 10.10.97
Наработал ППР: 3962 часа; 1137, 3 цикла

СУ №2

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 59228812431
Изготовитель: ОАО 'Рыбинские моторы'
Дата выпуска: 25.05.88
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы Решением ОАО "РМ" от 19.01.0.1 №207/006-086/97 установлен назначенный ресурс 15000 часов, 7000 циклов; 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; служебной запиской ОАО "РМ" от 19.01.01 № 168/028-045/2001, в связи со сменой собственника, межремонтный ресурс уменьшен до 4000 часов, 1845 циклов в течение 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 11998 часов 5 минут; 6227, 1 цикла
Число ремонтов: 2
Последний ремонт произведен на: ОАО 'РМ'
Дата последнего ремонта: 04.04.97
Наработал ППР: 3039 часов; 1618, 1 цикла

СУ №3

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 59248512451
Изготовитель: ОАО 'Рыбинские моторы'
Дата выпуска: 02.12.85
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы Решением ОАО "РМ" от 19.01.01 № 207/006-086/97 установлен назначенный ресурс 15000 часов, 7000 циклов; 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; служебной запиской ОАО "РМ" от 19.01.01 № 168/028-045/2001, в связи со сменой собственника, межремонтный ресурс уменьшен до 4000 часов, 1455 циклов в течение 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 11221 часа 11 минут; 5836 циклов
Число ремонтов: 3
Последний ремонт произведен на: ОАО 'РМ'
Дата последнего ремонта: 26.12.97
Наработал ППР: 667 часов 11 минут; 290 циклов

В ходе работы комиссии по расследованию были проведены дополнительные расчеты по определению количества топлива на борту самолета перед взлетом из а/п Кольцово на основании данных МСРП-64, зафиксированных по каналу "суммарный остаток топлива".
В результате установлено: общее количество авиатоплива (РТ) на борту самолета после его заправки в а/п Кольцове составляло не менее 28100 кг, при взлете - не менее 27700 кг. Авиатопливо было кондиционно.
Взлетная масса самолета составляла 97545 кг и не выходила за ограничения РЛЭ самолета Ту-154М. Центровка составляла САХ=25, 49%, что не противоречило требованиям РЛЭ.
В целом техническая эксплуатация самолета в АТБ ОАО "Владивосток Авиа" осуществлялась в соответствии с требованиями нормативных документов. Специалисты инженерно-авиационной службы имели необходимую теоретическую подготовку, практические навыки и были допущены к самостоятельному обслуживанию.

1.7. Метеорологическая информация

1.7.1 Фактическая погода (замеренная по сигналу "Тревога")

В 17ч 10 мин фактические погодные условия по данным АМСГ, наблюдавшиеся в районе а/п Иркутск, были следующими:

Ветер: 280њ, 5 м/с (мачта), 290њ, 5 м/с (у земли)
Видимость: 10 км
Облачность: облачность слоисто-кучевая, 4 октанта, высота нижней границы облаков 1100 м, сплошная верхняя
Осадки: отсутствовали
Температура: + 13њC
Точка росы: 12
Атмосферное давление: 710 мм рт.ст.

1.7.2 Прогнозируемая погода (в период с 13.00 до 01.00)

Ветер: 300њ, 4 м/с
Видимость: 10 км
Облачность: значительная, высота нижней границы облаков 300 м,
кучево-дождевая, сплошная с нижней кромкой 3000 м
Осадки: Временами туман

Метеообеспечение полета в а/п Иркутск осуществлялось в соответствии с требованиями НМО ГА-95. Прогнозы погоды оправдались.

1.8. Средства навигации, посадки и УВД

При обеспечении полета по маршруту и захода на посадку на ИВПП с магнитным курсом 295њ использовались следующие средства навигации, посадки и УВД аэродрома Иркутск: трассовый радионавигационный комплекс ТРЛК-11; аэродромный радиолокатор "Иртыш"; автоматический радиопеленгатор АРП-75; оборудование системы посадки ОСП, включающий 2 приводные аэродромные радиостанции ПАР-10С, установленные на БПРМ и ДПРМ; ВОР/ДМЕ состоящая из азимутального и дальномерного радиомаяков (РМА-90, РМД-90); радиомаячная инструментальная система посадки (РМС) СП-80 (ИЛС), состоящая из курсового и глиссадного маяков (КРМ, ГРМ); радиовещательная аэродромная система АТИС (отдельно с информацией на прилет).

1.9. Средства связи

При обеспечении полета по маршруту использовалась связь по УКВ на частоте 133, 2 Мгц "Иркутск Контроль", при заходе па посадку - 125, 2 Мгц "Иркутск Подход" и 118, 1 Мгц "Иркутск Вышка".
Все средства связи работали без замечаний и в соответствии с техническими условиями.

1.10. Данные об аэродроме

Аэродром Иркутск относится к аэродромам класса "В".
Имеет одну ВПП с искусственным покрытием.
Аэродром Иркутск расположен на правом берегу реки Ангары на юго-восточной окраине г.Иркутска в 8 км от центра города.
Абсолютная высота аэродрома (Наэр) 510, 11 м.
Абсолютная высота КТА (Нкта) 497, 45 м.
Магнитное склонение (?М) западное - 02њ04' (эпоха 1993 г.).
Летное поле размером 6800x3200. Поверхность летного поля ровная с уклоном с востока до 0, 02. Почва - выщелоченный чернозем с травяным покровом, грунт мягкий.
В 1300 м от перрона расположена бетонная ИВПП длиной 2765 м, шириной 45 м.
ИВПП понижается с юго-востока на северо-запад с уклоном 0, 0094 (0, 94%). Поперечных уклонов нет.
С обеих сторон ИВПП имеются бетонные пандусы, покрытые асфальтом шириной 17, 5 м по длине 2500 м и шириной 7, 5 м у юго-восточного конца ИВПП длиной 265 м.
Летная полоса (ЛП) включает оборудованную взлетно-посадочную полосу (ВПП) и простирается в поперечном направлении по обе стороны от оси ВПП на расстоянии 150 м.
Часть ЛП в пределах 70 м от оси ВПП (по обе стороны) спланирована и подготовлена таким образом, что сведен к минимуму риск повреждения ВС при приземлении с недолетом или выкатывании за пределы ВПП на всем протяжении ЛП.
Часть ЛП, расположенная перед порогами ВПП 12/30, укреплена асфальто-бетоном на всю ширину ВПП на расстоянии 50 м.
Свободная зона (СЗ) шириной 75 м и длиной 400 м находится за торцом ВПП-30 и 75x200 за торном ВПП-12, не имеет препятствий, выходящих за наклонную поверхность с восходящим уклоном 1, 25%,
Концевые полосы торможения отсутствуют.
Высота порогов ИВПП относительно уровня моря (Нпор):
ВПП-12 483, 9м;
ВПП-30 510, 1 м.
Магнитные курсы посадки (Мкп) равны 115њ и 295њ.

1.11. Бортовые регистраторы

1.11.1 Речевой самописец

На бортовой магнитофон МАРС-БМ записываются переговоры между экипажем и диспетчером УВД, а также через встроенные в кабине экипажа микрофоны - все внутрикабинные переговоры. Лентопротяжный механизм магнитофона находится в первом техническом отсеке.
После АП блок 70А10 бортового магнитофона находился среди обломков разрушенной конструкции первого техотсека со следами незначительных механических повреждений и термического воздействия. Запись переговоров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин АП.

1.11.2 Регистратор полетной информации

Самолет оснащен системой регистрации полетной информации МСРП-64М-2. Основной накопитель МЛП-14-5, расположенный в киле, был сорван с гнезда крепления и находился рядом с хвостовой частью самолета. Контейнер имел небольшие механические повреждения, запись параметров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин АП. Дополнительный накопитель КБН-1-1, находившийся в первом техническом отсеке, сгорел.

1.12. Сведении о состоянии элементов воздушного судна и их расположении па месте происшествии

Самолет столкнулся с землей на удалении (S) 22 км с азимутом (Ам) 137њ от КТА а/и Иркутск. Местность авиационного происшествия представляла собой поле прямоугольной формы размером 620x450. Поле со всех сторон было окружено лесом с высотой деревьев 20-25 м. Превышение места All относительно уровня моря 517 м (Набс = 517 м).
Место столкновения ВС с землей находилось в 160 м от кромки леса (от хвостовой части самолета) с курсом падения 220њ. По линии падения ВС следов его соприкосновения с деревьями не имелось, что свидетельствовало о крутой траектории падения самолета.
В момент столкновения с землей самолет имел следующую конфигурацию: левый крен 35њ, тангаж на пикирование 22њ, магнитный курс 225њ, приборная скорость 170 км/ч.
После столкновения самолета с землей произошел отрыв хвостового оперения в районе 3-й нервюры киля с последующим отрывом всех двигателей. В дальнейшем произошло разрушение левой амортстойки, отрыв левой и правой половин крыла, взрыв фюзеляжных и правого топливного бака №3 из-за детонации топливо-воздушной смеси. В результате взрыва нижняя обшивка центроплана осталась на месте удара самолета о землю, а верхняя его обшивка вместе с верхней и боковой частями обшивки фюзеляжа 2-го пассажирского салона улетела вперед по оси падения самолета с курсом около 220њ на расстояние 110м от хвостовой части ВС. Направление движения частей фюзеляжа также подтверждалось направлением расположения остатков кабельного плана фюзеляжа, находящегося от места остатков кабины экипажа вперед по направлению падения на длину около 35 м.
Зона разброса фрагментов конструкции самолета составила площадь длиной 120 м и шириной 85 м.
В результате взрыва топливных баков, а также разрушения топливных магистралей и попадания керосина на горячие части двигателей, возник пожар.

1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомпческих исследований

В результате судебно-медицинских исследований погибших пассажиров и членов экипажа установлено, что их тела подверглись грубому механическому воздействию с нарушением целостности внутренних органов вплоть до расчленения тел. В результате биохимических исследований от части трупов погибших карбоксигемоглобин в них не обнаружен.
По заключению судмедэксперта: "В части ткани почки, мышце и печени от трупа КВС обнаружен этиловый алкоголь. Однако, учитывая отсутствие алкоголя в крови, целой почке, желудке и кишечнике от этого трупа, а также высокотемпературное воздействие с последующим гнилостным изменением указанных образцов и возможное загрязнение топливом, следует считать полученные результаты относительными".
Таким образом, полученные результаты не содержат однозначного ответа, позволяющего сделать вывод о нахождении КВС в состоянии алкогольного опьянения.
Результаты лабораторного исследования биологических тканей от трупов штурмана и двух бортпроводников на содержание в них алкоголя отрицательны. В связи со значительным разрушением тел остальных членов экипажа с последующим гнилостным изменением биологических тканей, исследования на алкоголь у них не проводилось.

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

В результате авиационного происшествия экипаж находился на своих рабочих местах, а обслуживающий персонал и пассажиры - в салоне.
На тела людей, находившихся на борту ВС, действовали перегрузки торможения, значительно превышающие пределы переносимости биологических тканей. Смерть пассажиров и членов экипажа наступила мгновенно в момент столкновения самолета с поверхностью земли.

1.15. Действии аварийно-спасательных и пожарных команд

Сигнал "Тревога" был объявлен руководителем полетов в 17ч 09 мин (02 ч 09 мин местного времени) после исчезновения па экране радиолокатора метки самолета в районе а/п Иркутск. По громкоговорящей связи были оповещены дежурные диспетчеры пожарноспасательной команды, РПСБ, ПДСП, ССТ, МС, ВОХР, АТК "Байкал", СОПП, ЛОВД, аэродромной службы и службы связи.
Сигнал был принят всеми расчетами АСК и в 17 ч 17 мин они прибыли на место сбора в районе дальней стоянки.
Исходя из условий создавшейся ситуации (отсутствие дежурства поисковых вертолетов в ночное время суток, что является нарушением требований НПП ГА-85 п.4.14.1, т.к. полеты ВС, не обеспеченные поисковыми и аварийно-спасательными средствами, запрещаются и приказа ФАС России от 30.10.97 № 233, по которому поисково-спасательные экипажи вертолетов Ми-8 осуществляют дежурство круглосуточно), было принято решение провести поисковые работы наземным способом и в 17 ч 35 мин колонна наземной поисково-спасательной группы (НПСГ) отправилась в район предполагаемого падения самолета (третий разворот по схеме захода с курсом 295њ).
В 19ч 10 мин НПСГ прибыла на место АП, расположенное в 4 км восточнее деревни Бурдаковка, и приступила к тушению пожара, предварительно выставив оцепление.
В 19 ч 24 мин пожар был ликвидирован.
Аварийно-спасательные работы были закончены в 19 ч 25 мин.
В а/п Иркутск НПСГ прибыла в 21 ч 30 мин, после чего был дан отбой тревоги.
Аварийно-спасательное обеспечение полетов на аэродроме и в районе ответственности ГП "Аэропорт Иркутск" осуществлялось в соответствии с требованиями регламентирующих документов.
Поисково-спасательное обеспечение полетов на территории Иркутского районного центра единой системы организации воздушного движения (РЦ ЕС ОВД) не обеспечено в соответствии с требованиями НПП ГА-85 и приказа ФАС России от 30.10.97 №233.

1.16. Испытания и исследования

В ходе работы комиссии по расследованию были проведены дополнительные исследования характеристик устойчивости, управляемости и функционирования системы управления и АБСУ, а также была выполнена оценка взлетной массы и центровки самолета Ту-154М RA-85845.
В процессе проведения исследований установлено:
- при возникновении и развитии особой ситуации в полете 03.07.01 характеристики продольной устойчивости и управляемости и несущие свойства самолета соответствовали характеристикам самолета-типа с массой 81, 7+1, 4 т. Величина центровки составляла 22, 8+2% САХ;
- система управления и АБСУ в штурвальном режиме в каналах крена и курса в течение всего полета функционировали в соответствии со своими техническими характеристиками;
- выявленные особенности в функционировании РА-56 в канале руля высоты в штурвальном режиме (примерно 1њ по рулю высоты или 10% от максимально-возможного хода штока РА-56 на пикирование) и диапазона триммпрования колонки штурвала МЭТом не оказали влияния на создание и развитие особой ситуации;
- максимальные усилия на колонке штурвала при ее отклонении, приведшему к сваливанию самолета, составили около 25 кг.

1.17. Информации об организации и административной деятельности

Открытое акционерное общество "Владивосток Авиа" входит в состав Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса РФ и имеет Сертификат эксплуатанта №190/2, выданный ДОМТУ ВТ Минтранса РФ 1 1.05.01 и действительный до 19.05.03.
Контроль за деятельностью ОАО "Владивосток Авиа" осуществляет ДОМТУ ВТ Минтранса РФ.

1.18. Дополнительная информация

Приводится информация по анализу предшествующих АП по причинам потери пространственной ориентировки (см. Приложение).

2. А Н А Л И З

3 июля 2001 года в 11 часов 36 минут (здесь и далее приводится время UTC, 17 час 36 минут по Екатеринбургскому времени) экипаж самолета Ту-154 №85845 (КВС Гончарук B.C.) приступил к предполетной подготовке к рейсу ДД352 Екатеринбург-Иркутск. Нарушений режима отдыха и питания в период межрейсового отдыха с 28.06 по 3.07.01 отмечено не было. Подготовка к выполнению полета проходила без отклонений. Прогнозы и фактическая погода соответствовали нормативным документам и позволяли безопасно выполнить полёт. Заправка топливом обеспечивала полет до аэропорта назначения с АНЗ, потребного для полета па выбранные запасные аэродромы. Взлетный вес и центровка самолета не выходили за пределы ограничений, установленных РЛЭ.
Взлет в 13 часов 47 минут (19 час 47 минут по Екатеринбургскому времени) и набор высоты до 5000м выполнялись экипажем в штурвальном режиме работы системы управления, после чего был включен автоматический режим АБСУ в продольном и боковом каналах, который использовался вплоть до развития особой ситуации.
Полет самолета на эшелоне (барометрическая высота 10100м) проходил без особенностей.
В 16:50 (1:50 по Иркутскому времени) экипаж самолета начал снижение с эшелона полета с целью захода на посадку в аэропорту Иркутск. В процессе подготовки к снижению командиром ВС была проведена предпосадочная подготовка в полном объёме, в процессе которой он распределил обязанности членов экипажа следующим образом: "Пилотирование будет справа, связь, контроль - слева". Выбрана система захода: "..., режим "Директор-ный"", и пр., в полном соответствии с картой контрольных проверок. Снижение осуществлялось при работе двигателей на режиме "малого газа" с приборной скоростью 530...540км/ч и с вертикальной скоростью 8...9м/с, что не противоречит рекомендациям РЛЭ.
Указанные КВС распределение обязанностей членов экипажа и система захода в соответствие с 'Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолёта Ту-154М' и РЛЭ предусматривают, что второй пилот осуществляет активное пилотирование и отдает команды экипажу. Вмешательство КВС, обеспечивающего контролирующие функции, в пилотирование самолета осуществляется после информирования об этом экипажа.
К 16:58 самолет прошел контрольный пункт 'Раздолье' (в 104км от зоны третьего разворота) на высоте 6000м и скорости по прибору 540км/ч. Экипаж доложил диспетчеру "845, 5700, 'Раздолье'. Диспетчер подхода а/п Иркутск разрешил снижение сначала до 2700м, а затем до 2100м к третьему разворочу. После доклада экипажа о подлете к высоте 2100м диспетчер дал разрешение па снижение до высоты 900м к третьему повороту и сообщил давление воздуха на уровне аэропорта 710 мм.рт.ст. Экипаж выполнил все процедуры по перестановке давления па эшелоне перехода 1800м.
После пролета траверза ВПП (см. рис. 1) в 17:05 па высоте 2100м, КВС проинформировал диспетчера об установлении визуального контакта с ВПП. Скорость при этом оставалась на уровне 540км/ч и от экипажа требовалось ее интенсивное уменьшение с целью достижения к высоте круга скорости 400км/ч для выпуска шасси. Этим объясняется наличие фактора спешки и интенсивного диалога во внутрикабинных переговорах. В соответствие с результатами исследования акустической информации психо-эмоциональное напряжение в экипаже монотонно повышалось.

Примечание: поступательная и вертикальная скорости согласно рекомендациями сборника 'РОСС ДЖЕПП' (Восточная Сибирь и Дальний Восток РФ) раздел 'Вход в район аэродрома', для самолётов, имеющих приборную скорость по кругу более 300км/ч, при снижении с высоты 3000м. должны быть не более 500км/ч и не более 15м/с соответственно.

В 17:05:40 для уменьшения поступательной скорости экипаж выпустил средние интерцепторы, а через 3 сек но команде КВС: 'Полностью вываливай и гаси скорость, гаси скорость' экипаж, по-видимому, довыпустил интерцепторы на максимальный угол. Одновременно с этим КВС уменьшал вертикальную скорость снижения рукояткой 'СПУСК-ПОДЪЕМ' пульта управления АБСУ, подводя самолет к высоте 900м (см. рис. 2).

Примечание: Об управлении самолетом с помощью рукоятки 'СПУСК-ПОДЪЕМ' пульта управления АБСУ свидетельствует ход штока РА-56 и соответствующие отклонения руля высоты без изменения положения колонки штурвала, т.е. под управлением АБСУ. В результате высокоточной синхронизации звуковой и параметрической информации была выявлена особенность в управляющих действиях колесом 'Спуск-подъём', выраженная в том, что отклонение колеса па управление вертикальной скоростью снижения в моменты времени 17:06:24, 5 и 17:06:55, 5 осуществлялись с небольшим опережением голосовых команд КВС. Данная особенность позволяет сделать вывод о том, что управление колесом 'Спуск-подъём', осуществлял КВС.

Интерцепторы были убраны при достижении приборной скорости 420-425км/ч на высоте около 1000м над уровнем аэродрома, а КВС в 17:06:56 на высоте 900м перевел АБСУ в режим стабилизации высоты (При этом автопилот стремится поддерживать установленную в процессе включения высоту - 900:950 м в данном случае) и дал команду на выпуск шасси. Через 10 сек после этого диспетчер дал разрешение на выполнение 3-го разворота и на снижение до 850м к 4-му развороту. К этому моменту приборная скорость уменьшилась до З90...395км/ч. Режим работы двигателей в процессе снижения и в данный момент оставался на 'Малом газе'.

Примечание: Команд па выполнение пунктов карт контрольных проверок 'После эшелона переходи' и 'Перед третьим разворотом' от КВС не последовало. Данный факт непосредственного влияния на развитие аварийной ситуации не оказал, однако являлся нарушением РЛЭ ВС Ту-154М и 'Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М' и следствием дефицита времени, появившегося в процессе уменьшения поступательной скорости и занятия заданной высоты полета.

Практически одновременно с постановкой опор шасси на замки экипаж начал выполнение третьего разворота, переведя самолет в левый крен 20...23њ с помощью рукоятки 'РАЗВОРОТ' пульта управления АБСУ. Данный ввод самолета в разворот после информации диспетчера о подлете к зоне 3-го разворота и фразы бортинженера "Шасси выпущены" был выполнен, наиболее вероятно, штурманом (Управление рукояткой 'РАЗВОРОТ' ПУ удобно с рабочего место штурмана, не удобно для второго пилота и для КВС при управлении другой рукояткой "СПУСК-П ОДЪЕМ", и является типичным в распределении обязанностей а экипаже) без информирования об этом экипажа и соответствующего подтверждения со стороны КВС или второго пилота. При этом КВС предупредил о падении скорости. Приборная скорость составляла 365км/ч, высота 900м. Для предотвращения падения скорости и с целью занятия высоты 850м КВС рукояткой 'СПУСК-ПОДЪЕМ' перевел самолет в снижение и увеличил режим работы двигателей. Участие второго пилота в активном пилотировании, судя по внутрикабинным переговорам, сводилось к выполнению команд КВС и контролю показаний приборов.
Запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей ("Режим семьдесят..... Семь пять режим ...Восемьдесят режим....Восемь два...") при нахождении самолета в левом развороте не привело к росту приборной скорости, а лишь позволило стабилизировать ее на уровне З55...360км/ч (на 10...15км менее рекомендуемой РЛЭ для данного этапа полета). Механизация крыла (закрылки, предкрылки) не выпускалась.
К 17:07:46 (за 35сек до столкновения с землей) па высоте около 850м местный угол атаки при нахождении самолета в левом развороте с крепом 20њ увеличился до 16, 5њ (истинный 12.8њ) с одновременным увеличением нормальной перегрузки до 1, 2ед. При этом, в кабине самолета произошло срабатывание звуковой сигнализации АУАСП. Постепенное увеличение угла атаки происходило вследствие отклонения автопилотом (АБСУ) руля высоты "на кабрирование" для необходимого поддержания высоты полета, и явилось результатом интенсивного уменьшения приборной скорости в процессе выпуска шасси без увеличения режима работы двигателей (на "малом газе") и уменьшения вертикальной составляющей подъемной силы из-за ввода самолета в крен.

Примечание: в соответствие с рекомендациями PЛЭ Ty-154М п. 4.4.4.а случае срабатывания сигнализации АУАСП экипаж должен был предпринять немедленные меры по увеличению скорости и если сигнализация не прекратилась, немедленно отдать колонку штурвала "от себя".

В процессе работы сигнала АУАСП КВС отклонением рукоятки "СПУСК-ПОДЪЕМ" пульта управления АБСУ, а второй пилот отклонением колонки штурвала "от себя", уменьшили местный угол атаки до 7њ, нормальную перегрузку до 0, 5ед и изменили угол тангажа самолета с 4, 5њ па кабрирование до -4њ на пикирование. Сложение управляющих действий от автопилота и колонки штурвала привело к резкому увеличению вертикальной скорости снижения до значений, превышающих ожидаем

0 0

конференция России по катастрофе Ту-154

Войти на сайт