Автоматика не смогла понять, где самолёт: "на земле" или в "воздухе" (принципиально разные законы управления), в результате решила, что таки "на земле" и (так как проблемы негров шерифа не волнуют) отклонила рули вниз. Перед тем, как лётчик ввёл в ступор автоматику, обстоятельства ввели в ступор лётчика. Вот, согласно отчёту, все причины и предпосылки:
Действия «Активные отказы или действия»
(1) Процедура AE103 выполняется неправильно: это фактор, когда процедура выполняется неправильно или выполняется в неправильной последовательности. MP не следовал указаниям, когда MP не смог достичь конечной воздушной скорости захода на посадку и объявить об изменении воздушной скорости (Табл. BB-360), и не выполнил указания, когда ему не удалось «снизить скорость до скорости с уменьшением мощности или с помощью компенсатора мощности подхода. (APC)» для конечного этапа захода на посадку (вкладки V-1.12 и BB-360).
(2) AE104 Чрезмерно контролируемое / недостаточно управляемое воздушное судно: фактор, когда человек неадекватно реагирует на условия путем чрезмерного или недостаточного управления воздушным судном. Ошибка может быть результатом предварительных условий или временного нарушения координации. MP не контролировал самолет, когда MP не переключался из режима удержания скорости (Tab V-2.5). Кроме того, MP безуспешно пытался остановить быстрые отклонения MA и последующие колебания при приземлении. (Tab от V-1.7 до V-1.8 и от V-12.1 до V-13.1).
(3) AE101 Непреднамеренная работа оборудования: фактор, когда движения человека непреднамеренно активируют или деактивируют оборудование, элементы управления или переключатели, когда нет намерения задействовать устройство. Действия джойстика, сделанные MP после касания, в попытке контролировать колебания высоты тона, вызвали насыщение FCS, так что среднее положение «носом вниз» приводилось в движение горизонтальными стабилизаторами (Tab J-36 и J- 40). Учитывая, что пилот пытался достичь AOA посадки / ухода на второй круг (Tab V-1.6), это был непреднамеренный ответ от FCS.
Предпосылки «Скрытые отказы или условия»
(1) Проблемы с прибором и системой предупреждения PE202: это фактор, когда факторы прибора, такие как конструкция, надежность, освещение, местоположение, символы, размер, системы отображения, слуховая, тактильная ситуационная осведомленность или системы предупреждения, создают небезопасную ситуацию. MP столкнулся с проблемой системы приборов, когда MP обнаружил смещение HMD (Tab V-1.32). Кроме того, MP испытывал зеленое свечение от видео проектора HMD в его HMD во время приземления и особенно непосредственно перед приземлением, что влияло на его видимость (Tab V-1.6, V-1.24). Зеленое свечение было хуже обычного из-за влажности (Tab V-1.7 и V-1.24). MP пришлось изменить настройки, чтобы попытаться уменьшить свечение в пределах нескольких сотен футов от земли и в течение нескольких секунд после приземления (Tab V-2.9).
(2) PC307 Усталость: фактор, вызывающий снижение физических / умственных способностей в результате хронических или острых периодов длительного бодрствования, недосыпания, смены часовых поясов, сменной работы или плохих привычек сна. MP испытывал усталость, как указано в сообщении ORM MP (вкладка K-16). MP признался, что плохо спал с некоторой частотой (Tab X-5 - X-14). Кроме того, MP отметил, что он обычно чувствует себя более утомленным в процессе полета на этом самолете, чем его предыдущий самолет, F-15E (Tab V-1.46). Среди летчиков F-35 известно, что система доставки кислорода сильно отличается от прежних систем доставки кислорода, таких как та, которая используется в F-15E (Tab V-4.1). Это замкнутая система с обратной связью, так что инициирование вдоха и выдоха приводит в действие подачу воздушного потока к пилоту с небольшим изменением давления (Табл. V-4.1). Пилот будет ощущать, часто незаметно, доставляемое давление 0, 01-0, 03 фунта на квадратный дюйм, даже при попытке выдохнуть (Табл. V-4.1). Это означает, что пилот выдыхает против градиента давления (Tab V-4.1). Кроме того, обратная связь инициируется измеряемым системой изменения давления пилота: каждый вдох и выдох воспринимается и дополняется системой обратной связи (вкладка V-4.1). Однако это увеличение не происходит мгновенно, так что пилот испытывает небольшие задержки в изменении давления, создаваемого системой при каждом вдохе и выдохе (Табл. V-4.1). Эти особенности, присущие закрытой системе обратной связи F-35, заставляют многих пилотов на платформе F-35 сообщать, что они чувствуют себя более утомленными, чем обычно, по сравнению с их предыдущими устаревшими самолетами (Tab V-4.1). Это коварное увеличение физических потребностей может привести к некоторой когнитивной деградации (Табл. V-4.1). В ночь происшествия MP сообщил о том, что чувствует себя на 50% более истощенным, чем предыдущий аналогичный вылет, с оценкой по шкале когнитивной деградации шесть из десяти по сравнению с его исходным уровнем четыре из десяти для обычного вылета (Вкладка V-2.36).
(3) Фиксация PC102: фактор, когда человек сосредотачивает все сознательное внимание на ограниченном количестве сигналов окружающей среды, исключая других. @MP был зафиксирован на неправильной символике HMD на критическом этапе полета, за исключением перекрестной проверки AOA или воздушной скорости (Tab V-1.34, V-2.5 до 2.10).
(4) Перенасыщение задачи PC103: это фактор, когда количество информации, которую должен обработать человек, превышает его умственные ресурсы в количестве времени, доступном для обработки информации. У @MP была совокупность факторов, унижающих его психические процессы, которые привели к несчастью.
I. Во-первых, MP был «контактным лицом» человека, у которого был положительный результат теста на COVID-19 (Табл. V-1.14). Первый контакт с положительным случаем имел ожидающий тест, и если этот человек дал положительный результат, то MP будет помещен в карантин дома в ожидании результатов его собственного теста, что вызовет сбои в работе и материально-техническом обеспечении (Tab V-3).
II. Во-вторых, MP обнаружил, что он переходит от менее интенсивного (Red Air) вылета к более интеллектуально интенсивному (Blue Air) вылету со студентом B-курса, и теперь до его предварительной подготовки оставалось всего четыре часа. начался полетный бриф со своим учеником (Tab V-1.1 до V-1.14).
III. В-третьих, перехват наземной цели (GCI) был поздним добавлением к профилю миссии, которое изменило план миссии (Tab V-1.16). Кроме того, участие GCI усложнило миссию, потому что у них также была тренировочная миссия (Tab V-1.30). Они были добавлены после того, как экипаж покинул здание (Tab V-1.14 - V-1.15).
IV. В-четвертых, ночной подход ILS способствовал перенасыщению (Tab V-1.25, V-2.16 до V-2.18 и V-2.42). По словам MP и других свидетелей, посадка F-35 в ночное время не является рутинной задачей и более сложна, чем ночная посадка по ILS на некоторых старых истребителях (Tab V-1.25, V-2.16 - V- 2.18, V-2.42 и V-3.1 - V-4.1).
V. Критическим запутывающим элементом, который в конечном итоге привел к перенасыщению, было смещение HMD (Табл. V-2.6). В этот момент MP, который уже был полностью загружен, теперь должен был идентифицировать и проконтролировать отклонение HMD (Tab V-2.7). Исправление этой ошибки включало настройку траектории полета, которая была направлена не ближе к взлетно-посадочной полосе, по существу, к «черной бездне», термин, используемый для описания безликой темноты пространства перед взлетно-посадочной полосой (Tab V-1.6). Это неудобное место для прицеливания, главным образом потому, что самолет направлен на грязь перед взлетно-посадочной полосой, или это иллюзия, учитывая отсутствие обычных дневных визуальных сигналов, что вызывает смущение (Таблицы V-1.6 и V -17, 1). Этому противостоял феномен «Руки Бога», который представляет собой психическое сопротивление или конечную точку, противодействующую сознательному физическому действию / входу (Табл. V-2.17). У MP никогда раньше не было этой ошибки HMD в ночное время (Tab V-1.34), и в этом случае она произошла во время критического этапа полета (Tab V-2.7).
(5) Перенос негативной привычки PC105: фактор, когда человек возвращается к высоко усвоенному поведению, используемому в предыдущей системе или ситуации, и эта реакция не соответствует требованиям текущей задачи. MP вернулся к ранее усвоенным образцам поведения, которые он изучал во время использования F-15E в стрессовый момент (Tab V-2.39). Как предыдущий пилот F-15E, он не привык использовать кронштейн E для оценки AOA при посадке, потому что у F-15E не было компонента AOA (Tab V-2.39). Кронштейн E или скоба AOA обеспечивает удобный для просмотра индикатор AOA самолета. Вместо того, чтобы использовать скобу, MP использовал цифровой дисплей AOA, известный как альфа, который является более дискретным в отображении AOA (Tab V-2.39). Кроме того, у него произошла отрицательная передача привычки, когда он оценил свой путь по земле (Таблицы V-1.11 и V-1.37). Основываясь на своем опыте работы с F-15E, он подумал, что эффект отрыва от земли, означающий, что скорость, с которой земля поднималась к нему во время его приземления, находился в пределах нормы (Tab V-1.11 и V-1.37). Он не интерпретировал это как указание на то, что он был слишком быстр (Tab V-1.11 и V-1.37). Кроме того, у MP был отрицательный перенос привычки с симулятора F-35A (Tab V-2.30). Он приземлился на симуляторе примерно с той же скоростью, что и во время аварии (Tab V-2.30). Симулятор не воспроизвел колебания, которые он испытал (Табл. V-2.30). Кроме того, два члена команды AIB смогли успешно приземлиться со скоростью и положением MA (Tab Z-28). В техническом отчете LM о неудаче говорилось: «Чувствительность к тангажу, очевидная в полете, не наблюдалась при имитации пилота или первоначальных попытках согласования маневра с симуляцией в автономном режиме» (Tab J-36). Кроме того, моделирование не отразило расхождение, возникшее в результате насыщения системы управления полетом при попытках воссоздать неудачу (Табл. J-36).
(6) PC104 Замешательство: это фактор, когда человек не может поддерживать связную и упорядоченную осведомленность о событиях и необходимых действиях и переживает состояние, характеризующееся замешательством. MP испытал замешательство после первых двух секунд попытки приземления, когда его попытки поднять нос и начать последовательность ухода на второй круг оказались безрезультатными (Tab V-1.38). @MP указывал, что он чувствовал, что FCS игнорирует его (вкладка V-1.38), и в конце концов почувствовал себя беспомощным, потому что FCS не выполняла то, что он ему приказывал (вкладка V-1.8). Это в конечном итоге привело к его решению отказаться от (Tab V-1.38).
(7) PC108 Вмешательство / прерывание: фактор, когда человек выполняет высокоавтоматизированную / изученную задачу и отвлекается на другой сигнал или событие, которое приводит к прерыванию и последующему отказу выполнить исходную задачу или приводит к пропуску шагов в оригинальное задание. Обычные паттерны и процедуры MP были прерваны несовпадением символов HMD (Tab V-1.6). MP впервые узнал об этом несовпадении, когда он попытался установить свою глиссаду визуально с помощью символов и условий взлетно-посадочной полосы (Tab V-1.6, V-1.32). Это произошло как раз внутри точки конечного захода на посадку, примерно в 5 милях от точки приземления (вкладки S-4, V-1.6 и V-1.32). В AFTTP 3-3.F-35 указано: «в FAF или, когда глиссада достигает 2, 5 градусов, начинать снижение, чтобы зафиксировать расчетную глиссаду для ILS. Включите APC или снизьте скорость не позднее высоты принятия решения» (вкладка BB-360). MP отдавал приоритет своей глиссаде IAW этому наведению, но вмешательство смещенного HMD привело к значительному отвлечению внимания на оставшуюся часть захода на посадку, так что он никогда не задействовал APC и не сбавил скорость до скорости сближения (Tab V-1.6). Руководство AFTTP 3-3.F-35 продвигает использование AT, AP и APC, чтобы акцентировать внимание на FPM / CDM как на средстве уменьшения нагрузки на пилотов и повышения ситуационной осведомленности с помощью «пересмотренной перекрестной проверки» (вкладка BB- 360). MP сообщил, что он обычно включает и проверяет набор APC и AOA в финале после установки глиссады самолета и точки прицеливания IAW AFTTP 3-3.F-35 наведения (Tab V-1.6 и V-1.53). После того, как не удалось установить APC, MP не проверял и не перепроверял скорость или AOA для оставшейся части подхода, поскольку это обычно не акцентируется в пересмотренном методе перекрестной проверки и обычных шаблонах действий (вкладки V-1.53 и BB- 360).
Вы ни кому не верите:)). Наверное только себе, и то неиного... ;)
Это истребок вообще то.
И вообще то не первый единичный случай ухода с грубой посадки. Насыщение какое то.
Какое там нафик насыщение, коли обжатия снялись