Мобильная версия
Войти

Отчёт Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP

 ↓ ВНИЗ

vasilf
Старожил форума
26.10.2019 01:10
Собственно окончательный отчёт:

http://knkt.dephub.go.id/knkt/ ...

Выводы комиссии (перевод гугла с моей помощью):

1. Во время проектирования и сертификации Boeing 737-8 (MAX) были сделаны предположения о реакции летного экипажа на неисправности, которые, хотя и соответствуют текущим отраслевым рекомендациям, оказались неверными.
2. Исходя из неверных предположений о реакции летного экипажа и неполного анализа связанных с этим многократных эффектов кабины экипажа, опора MCAS на один датчик была признана соответствующей и отвечала всем требованиям сертификации.
3. MCAS был разработан для использования одного датчика AOA, что делает его уязвимым для ошибочного ввода с этого датчика.
4. Отсутствие указаний по MCAS или более детального описания использование триммирования в руководствах по полету и при подготовке летного экипажа затрудняло должным образом реагирование летного экипажа на неуправляемый MCAS.
5. Предупреждение AOA DISAGREE было неправильно подключено во время разработки Boeing 737-8 (MAX). В результате оно не появлялось во время полета с неправильно откалиброванным датчиком AOA, не могло быть задокументирован летным экипажем и, следовательно, не было доступно, чтобы помочь техническому обслуживанию идентифицировать неправильно откалиброванный датчик AOA.
6. Сменный датчик AOA, который был установлен на аварийном самолете, был откалиброван во время более раннего ремонта. Эта неправильная калибровка во время ремонта не была обнаружена.
7. В ходе расследования не удалось установить, что проверка установки датчика AOA была выполнена надлежащим образом. Неправильная калибровка не была обнаружена.
8. Отсутствие записей в полетном журнале и журнале технического обслуживания воздушного судна о непрерывном действии стик-шейкера и использовании NNC Runaway Stabilizer означало, что информация не была доступна для обслуживающей бригады в Джакарте и не была доступна для аварийного экипажа, что усложняло задачу каждому принять соответствующие меры.
9. Многочисленные предупреждения, повторяющиеся активации MCAS и отвлекающие факторы, связанные с многочисленными сообщениями УВД, не могли эффективно управляться. Это было вызвано сложностью ситуации и производительностью ручного управления, выполнения NNC и связи с летным экипажем, что привело к неэффективному применению CRM и управлению рабочей нагрузкой. Эти проблемы с производительностью ранее были выявлены во время тренировок и вновь появились во время аварийного полета.
СергейMOW
Старожил форума
26.10.2019 01:39
По 5. еще сбой отображения AOA Diasgree для бедных АК, которые не заказали программную опцию АОА Indicator на PFD (за 90 000 долларов). Это фактическая дискриминация в показе отказов пилотов недоплативших АК, у Southwestern вроде бы все были с AOA Indicator, соответственно американские господа не падали и видели отказ наяву.
vasilf
Старожил форума
26.10.2019 02:36
СергейMOW
По 5. еще сбой отображения AOA Diasgree для бедных АК, которые не заказали программную опцию АОА Indicator на PFD (за 90 000 долларов). Это фактическая дискриминация в показе отказов пилотов недоплативших АК, у Southwestern вроде бы все были с AOA Indicator, соответственно американские господа не падали и видели отказ наяву.
Насчёт дискриминации бедных - это сказка про белого бычка. Здесь конкретно написано, что отсутствие индикации AOA DISAGREE - это ошибка (ещё одна), допущенная при разработке. В другом месте (где заглавие выводы, а на самом деле все события с пояснениями) и про сертификацию этого дела написано, где эту ошибку обязаны были заметить, однако все вместе not detected:

64. The lack of an AOA DISAGREE message did not match the Boeing system description that was the basis for certifying the aircraft design. The software not having the intended functionality was not detected by Boeing nor the FAA during development and certification of the 737-8 MAX before the aircraft had entered service.
neustaf
Старожил форума
26.10.2019 08:00
2.... опора MCAS на один датчик была признана соответствующей и отвечала всем требованиям сертификации.
3. MCAS был разработан для использования одного датчика AOA, что делает его уязвимым для ошибочного ввода с этого датчика.


интересно между совой перекликаются эти два пункта.

получается , что Боинг "уязвимость" признал соответсвующей.
vasilf
Старожил форума
26.10.2019 13:24
neustaf
2.... опора MCAS на один датчик была признана соответствующей и отвечала всем требованиям сертификации.
3. MCAS был разработан для использования одного датчика AOA, что делает его уязвимым для ошибочного ввода с этого датчика.


интересно между совой перекликаются эти два пункта.

получается , что Боинг "уязвимость" признал соответсвующей.
Так там оно и было. В отчёте описано, как по-хитрому считали вероятности - вероятность отказа датчика и вероятность неверных показаний УА. И по отдельности все у них соответствовало.

Отчёт полностью подтвердил мою догадку о том, что техники обслуживающей компании (это не Lion Air) в свою диагностику вообще не смотрели, а только на замечания экипажей. Мало того, там даже не проверяли то, что ставят на самолёт - датчик УА, который был установлен слева, давал смещение показаний 21°, так он был откалиброван во Флориде после ремонта. Это при том, что калибровку датчика в состоянии сделать даже экипаж - но, естественно, он заниматься ею не будет, это дело техников.

В связи с этим интересно, что у эфиопов с самим датчиком или его сигналом происходило.
Пассажир Egen
Старожил форума
26.10.2019 13:55
Краткий вывод из отчёта: обезьяны в кабине, впервые видящие QRH уже в полете, и такие же красавцы в наземном обслуживании - прямой путь к катастрофе.
AFDS
Опытный боец
26.10.2019 14:31
Пассажир Egen
Краткий вывод из отчёта: обезьяны в кабине, впервые видящие QRH уже в полете, и такие же красавцы в наземном обслуживании - прямой путь к катастрофе.
Вы в курсе, что Вы расист?
А также, Вы в курсе, что в кабинах российских самолётов сидят абсолютно такие обезьяны?
СергейMOW
Старожил форума
26.10.2019 16:13
vasilf
Насчёт дискриминации бедных - это сказка про белого бычка. Здесь конкретно написано, что отсутствие индикации AOA DISAGREE - это ошибка (ещё одна), допущенная при разработке. В другом месте (где заглавие выводы, а на самом деле все события с пояснениями) и про сертификацию этого дела написано, где эту ошибку обязаны были заметить, однако все вместе not detected:

64. The lack of an AOA DISAGREE message did not match the Boeing system description that was the basis for certifying the aircraft design. The software not having the intended functionality was not detected by Boeing nor the FAA during development and certification of the 737-8 MAX before the aircraft had entered service.
Это есть на стр. 45-46
The software delivered to
Boeing, however, linked the AOA DISAGREE alert to the AOA position indicator,
which is an optional feature on the Boeing 737 (MAX) series. Accordingly, the
software activated the AOA DISAGREE alert only if an airline opted for the AOA
indicator. At the time of the accident, Boeing advised that the AOA indicator has
been selected by approximately 20% of airlines.
...
Lion Air did not select the optional AOA indicator feature on the PFD of their 737-
8 (MAX) aircraft. As a result, the AOA DISAGREE did not appear on PK-LQP
aircraft, even though the necessary conditions were met.

Все как писала продажная буржуазная пресса еще в мае
vasilf
Старожил форума
26.10.2019 16:17
Пассажир Egen
Краткий вывод из отчёта: обезьяны в кабине, впервые видящие QRH уже в полете, и такие же красавцы в наземном обслуживании - прямой путь к катастрофе.
Неточный вывод. Слева в кабине сидел лётчик, а справа - дятел, которого следовало отправить на сельхозработы ещё тогда, когда он не справился с получением ATPL - налёт (навоз) у него был втрое больше необходимого, а все CPL. Пусть бы там в одну харю сам и убивался. Поэтому в чрезвычайной ситуации лётчик в одиночку не справился - чтобы справиться, в кабине справа тоже должен был лётчик сидеть.

Если думаете, что у нас дятлов нет - вы глубоко ошибаетесь.

А насчёт техников - что у них было написано в инструкции, то они и выполняли. Не каждому дано самостоятельно думать и анализировать. Сейчас, после исправления инструкции, будут, если не думать самостоятельно, то хотя бы все им доступное анализировать.
vasilf
Старожил форума
26.10.2019 16:27
СергейMOW
Это есть на стр. 45-46
The software delivered to
Boeing, however, linked the AOA DISAGREE alert to the AOA position indicator,
which is an optional feature on the Boeing 737 (MAX) series. Accordingly, the
software activated the AOA DISAGREE alert only if an airline opted for the AOA
indicator. At the time of the accident, Boeing advised that the AOA indicator has
been selected by approximately 20% of airlines.
...
Lion Air did not select the optional AOA indicator feature on the PFD of their 737-
8 (MAX) aircraft. As a result, the AOA DISAGREE did not appear on PK-LQP
aircraft, even though the necessary conditions were met.

Все как писала продажная буржуазная пресса еще в мае
Это сказка в пользу бедных от Боинг, чтобы скрыть, что они и здесь накосячили. AOA Disagree обязана (!) была работать вне зависимости от каких-то там ещё индикаторов. И FAA по аналогии, не проверив, решила, что оно и так работает и сертифицировала.
sbb
Старожил форума
26.10.2019 18:17
vasilf
Так там оно и было. В отчёте описано, как по-хитрому считали вероятности - вероятность отказа датчика и вероятность неверных показаний УА. И по отдельности все у них соответствовало.

Отчёт полностью подтвердил мою догадку о том, что техники обслуживающей компании (это не Lion Air) в свою диагностику вообще не смотрели, а только на замечания экипажей. Мало того, там даже не проверяли то, что ставят на самолёт - датчик УА, который был установлен слева, давал смещение показаний 21°, так он был откалиброван во Флориде после ремонта. Это при том, что калибровку датчика в состоянии сделать даже экипаж - но, естественно, он заниматься ею не будет, это дело техников.

В связи с этим интересно, что у эфиопов с самим датчиком или его сигналом происходило.
техники обслуживающей компании (это не Lion Air) в свою диагностику вообще не смотрели, а только на замечания экипажей.
=========
Этот бич все контрактных MRO
neustaf
Старожил форума
26.10.2019 19:19
vasilf
Так там оно и было. В отчёте описано, как по-хитрому считали вероятности - вероятность отказа датчика и вероятность неверных показаний УА. И по отдельности все у них соответствовало.

Отчёт полностью подтвердил мою догадку о том, что техники обслуживающей компании (это не Lion Air) в свою диагностику вообще не смотрели, а только на замечания экипажей. Мало того, там даже не проверяли то, что ставят на самолёт - датчик УА, который был установлен слева, давал смещение показаний 21°, так он был откалиброван во Флориде после ремонта. Это при том, что калибровку датчика в состоянии сделать даже экипаж - но, естественно, он заниматься ею не будет, это дело техников.

В связи с этим интересно, что у эфиопов с самим датчиком или его сигналом происходило.
С эфиопами было тоже самое?
neustaf
Старожил форума
26.10.2019 20:16
Vasilf
отчёте описано, как по-хитрому считали вероятности - вероятность отказа датчика и вероятность неверных показаний УА. И по отдельности все у них соответствовало. 

///////
Это называется по хитровыдуманному натянуть сову на глобус. В тот момент о безопасности Бобинг вапще не думал: манагеры рулят, за то какие на МАХ зазубрины на двигателях и как прекрасны законцовки это манагеры тиражировали на весь мир.
vasilf
Старожил форума
26.10.2019 20:29
neustaf
С эфиопами было тоже самое?
А вот не знаю. Одно и то же быть не могло. Нам неизвестно, что с самолётом эфиопов происходило до этого последнего полёта.
vasilf
Старожил форума
26.10.2019 20:46
sbb
техники обслуживающей компании (это не Lion Air) в свою диагностику вообще не смотрели, а только на замечания экипажей.
=========
Этот бич все контрактных MRO
Не думаю, что все MRO меняют датчик, не проверив калибровку. Самое прикольное, что датчик был исправен, но откалиброван неправильно после ремонта на заводе во Флориде. Примерно это может сделать даже экипаж при помощи SMYD, никакого специального оборудования тут не требуется - по двум крайним и центральному положению лопатки. Если его калибровать точно, то это стенд, на стенде во Флориде и накосячили, в отчёте написано, в каком режиме этого стенда такое могло случиться.
sbb
Старожил форума
26.10.2019 22:11
vasilf
Не думаю, что все MRO меняют датчик, не проверив калибровку. Самое прикольное, что датчик был исправен, но откалиброван неправильно после ремонта на заводе во Флориде. Примерно это может сделать даже экипаж при помощи SMYD, никакого специального оборудования тут не требуется - по двум крайним и центральному положению лопатки. Если его калибровать точно, то это стенд, на стенде во Флориде и накосячили, в отчёте написано, в каком режиме этого стенда такое могло случиться.
Они меняют все компоненты в соответсвии с АММ task: 34-XX.XX.......pages 4XX. Removal/installation. Если в конце процедуры не указано что то вроде: perform AMM task 34-XX-XX pages XXX Calibration blah-blah-blah, то и не будут.
Но я больше не об этом. Понятия: повторных дефектов нет. Особенно в иностранных MRO. И если дефект переходит из MRO в MRO то и подавно.
В общем ПРАПИ на них нет и полевого ОТК. Думают что QA хватит. Ан нет....
Пассажир Egen
Старожил форума
27.10.2019 12:38
AFDS
Вы в курсе, что Вы расист?
А также, Вы в курсе, что в кабинах российских самолётов сидят абсолютно такие обезьяны?
Это меня и пугает...
Я раньше думал, что пилоты получают свою немаленькую зарплату за то, что они знают, как эта фиговина летает. Оказывается - хрен там.
Думаю, что любой опытный игрок в MFS в данной ситуации справился бы лучше.
Eng1
Старожил форума
28.10.2019 07:10
СергейMOW
Это есть на стр. 45-46
The software delivered to
Boeing, however, linked the AOA DISAGREE alert to the AOA position indicator,
which is an optional feature on the Boeing 737 (MAX) series. Accordingly, the
software activated the AOA DISAGREE alert only if an airline opted for the AOA
indicator. At the time of the accident, Boeing advised that the AOA indicator has
been selected by approximately 20% of airlines.
...
Lion Air did not select the optional AOA indicator feature on the PFD of their 737-
8 (MAX) aircraft. As a result, the AOA DISAGREE did not appear on PK-LQP
aircraft, even though the necessary conditions were met.

Все как писала продажная буржуазная пресса еще в мае
Кстати, опция 3162А835А04А Angle of Attack Display - Round Dial - Primary Flight Display, согласно каталога 737MAX за 2018 стоит всего 8 тыс долл.
Откуда взялись 90 тыс - не понятно!




 

 

 

 

← На главную страницу

Чтобы публиковать комментарии, вы должны войти на сайт.

Реклама на сайте Обратная связь/Связаться с администрацией
Рейтинг@Mail.ru