Собственно окончательный отчёт:

http://knkt.dephub.go.id/knkt/ ...

Выводы комиссии (перевод гугла с моей помощью):

1. Во время проектирования и сертификации Boeing 737-8 (MAX) были сделаны предположения о реакции летного экипажа на неисправности, которые, хотя и соответствуют текущим отраслевым рекомендациям, оказались неверными.
2. Исходя из неверных предположений о реакции летного экипажа и неполного анализа связанных с этим многократных эффектов кабины экипажа, опора MCAS на один датчик была признана соответствующей и отвечала всем требованиям сертификации.
3. MCAS был разработан для использования одного датчика AOA, что делает его уязвимым для ошибочного ввода с этого датчика.
4. Отсутствие указаний по MCAS или более детального описания использование триммирования в руководствах по полету и при подготовке летного экипажа затрудняло должным образом реагирование летного экипажа на неуправляемый MCAS.
5. Предупреждение AOA DISAGREE было неправильно подключено во время разработки Boeing 737-8 (MAX). В результате оно не появлялось во время полета с неправильно откалиброванным датчиком AOA, не могло быть задокументирован летным экипажем и, следовательно, не было доступно, чтобы помочь техническому обслуживанию идентифицировать неправильно откалиброванный датчик AOA.
6. Сменный датчик AOA, который был установлен на аварийном самолете, был откалиброван во время более раннего ремонта. Эта неправильная калибровка во время ремонта не была обнаружена.
7. В ходе расследования не удалось установить, что проверка установки датчика AOA была выполнена надлежащим образом. Неправильная калибровка не была обнаружена.
8. Отсутствие записей в полетном журнале и журнале технического обслуживания воздушного судна о непрерывном действии стик-шейкера и использовании NNC Runaway Stabilizer означало, что информация не была доступна для обслуживающей бригады в Джакарте и не была доступна для аварийного экипажа, что усложняло задачу каждому принять соответствующие меры.
9. Многочисленные предупреждения, повторяющиеся активации MCAS и отвлекающие факторы, связанные с многочисленными сообщениями УВД, не могли эффективно управляться. Это было вызвано сложностью ситуации и производительностью ручного управления, выполнения NNC и связи с летным экипажем, что привело к неэффективному применению CRM и управлению рабочей нагрузкой. Эти проблемы с производительностью ранее были выявлены во время тренировок и вновь появились во время аварийного полета.