Полная
версия
Войти
ОбщийАвторскиеСослуживцыВ прессе
Форум Aviation EXplorer

Рубрика: Об авиации

Пока нет ответа на вопрос "Почему?", расследование не может считаться законченным

 ↓ ВНИЗ

Aviation EXplorer форум
Старожил форума
03.07.2012 20:44
AEX.RU: Пока нет ответа на вопрос "Почему?", расследование не может считаться законченным / Борис Машин / Безопасность полётов / 3 июля 2012 года3 июля 2012 года

Любая транспортная система, будь то железнодорожный, автомобильный, морской или воздушный транспорт, имеет свою печальную историю инцидентов, происшествий и катастроф. Приходится мириться с тем, что даже самая современная техника, включая космические корабли, несовершенна. Вероятность отказов, выхода из строя того или иного оборудования никогда не стоит сбрасывать со счетов. Но главным источником опасности, как показывает опыт и статистика, является человек. Ошибки человека при принятии решений в условиях эксплуатации техники являются основой так называемого «человеческого фактора» в происшествиях. По данным из различных источников, доля ошибок приходящихся на ЧФ составляет более 80%. В этой статье я хотел бы поговорить об ошибках профессионалов, связанных с управлением воздушным движением, которые могли привести к трагическим последствиям, о том, каким образом можно было бы исключить эти ошибки.

Dawdler
Старожил форума
03.07.2012 20:44
Уважаемый Борис Машин!

У судьи кто?
Отсюда следующие вопросы.
1. Есть ли заинтересованность в раскрытии истины?
2. Каков уровень компетенции расследователей?
3. Каково взаимоотношение расследователей с нарушителями?
4. Каков статус нарушителя в конкретном органе ОВД? (Применительно для Вашего анализа)
К сожалению расследователи для того чтобы себя не загружать проблемами по реализации превентивных мероприятий упрощают выводы по результатам расследования.
В п. 2.1.3 ПРАПИ дано:
Специалисты, участвующие в расследовании, должны иметь соответствующую квалификацию и не должны быть связаны с непосредственной ответственностью за авиационное происшествие.
Однако это всегда нарушается.

STARik ИВАНЫЧ
Старожил форума
03.07.2012 22:05
Первый фактор – Беспечность: халатное исполнение обязанностей; намеренное игнорирование руководящих документов. Причина: завышенное самомнение и переоценка своих сил самими диспетчерами.///

Беспечность, халатное исполнение обязанностей? - Да, случается.
А насчёт руководящих документов не стоит так драматизировать, ибо нет ни одного, который бы было достаточно "тупо" выполнять, и как результат, гарантировано обеспечить безопасность. А посему диспетчер вынужден каждый день являть чудеса профессионализма обеспечивая безопасность не благодаря, но вопреки
НАШИМ документам, вместо того, чтобы просто выполнять их внятные и конкретные требования. Отсюда завышенная самооценка не причина, но следствие сложившегося отношения к нормобазе как к чему-то незыблемому.


Второй фактор – Усталость: интенсивность ВД превышающая предельно-допустимую нагрузку на диспетчерский пункт; переработка выше положенного норматива и, как результат ошибка в оценке ситуации. Причина: ошибки в организации работы смены со стороны РП.///

Вот опять, повесили недостатки организации работы всей системы на плечи РП - называется перевалили с больной головы на здоровую.
Сейчас изложу мысль, за которую рискую быть "побитым камнями" от своих коллег, особенно от Профсоюза, НО: Главная причина - заблуждение в незыблемости СМЕННОЙ системы организации рабочего процесса именно в составе жёстко закреплённых смен.
Анализ эффективности использования рабочего времени показывает, что сменный график не эффективен, при чём независимо от количества смен, по сколку все подмены, отпуска, КПК и прочие непроизводственные составляющие рабочего времени возможно выполнить лишь за счёт объединения рабочих мест, хотя нормативная численность расчитана из условия круглосуточной работы всех рабочих мест 365 дней в году.


Третий фактор – Недоученность: отсутствие навыков действия в нестандартных ситуациях. Причины: формальный подход к обучению, повышению квалификации и присвоению класса; формальный подход к тренажёрной подготовке. Как показывает практика и, как это ни парадоксально, фактор недоученности никак не связан с возрастом диспетчера, классом и количеством отработанных лет.////

Совершенно согласен. Но о какой "доученности" может идти речь, особенно навыков действий в нестандартных ситуациях, когда на тренажёр диспетчера приходят только "отлетать" зачётное упражнение, а действия в разных там ситуациях подразумевается диспетчеры должны и так знать...
ОДНАКО, "знания" и "практические навыки" - это есть две большие разницы.
А исходя из пожеланий, чтобы "нестандартов" в реальности случалось как можно меньше, то где-ж обретать эти самые навыки, как не на тренажёре.
Тем не менее наши тренажёры "заняты" чуть-ли не круглые сутки и чем угодно, только не отработкой выше упомянутых навыков.

Продолжение...
STARik ИВАНЫЧ
Старожил форума
03.07.2012 22:47
Четвёртый фактор - Отсутствие взаимодействия, как взаимного и совместного действия для решения поставленной задачи. Причина: отсутствие навыков работы в команде, отсутствие подготовки по программе TRM. В этом случае каждый думает, что ситуацию контролирует другой, в результате возникает ситуация из серии «У семи нянек…».///

Вопрос взаимодействия как между диспетчерами одного ДП (сектора), так и между ДП (секторами), но и что не менее важно с экипажами ВС, находящихся на управлении.
Однако довольно часто взаимодействие становится неэффективным не по причине отсутствия навыка работы в команде, а просто потому, что диспетчер ( как правило ДПК) вынужден выполнять вспомогательные (операторские)по сути функции, но в тоже время не выполнять которые или перенести их выполнение на другое время невозможно, т.к. в противном случае весь процесс теряет смысл.
И кто-бы, там что не говорил, но выполняя операторские функции диспетчер на это время просто "выпадает" из процесса контроля воздушного движения.


Пятый фактор - Сбой в работе аппаратуры. Причина: Надёжность (ненадёжность) оборудования.///

Это так же требует выработки соответствующих навыков, а не просто знания темы.


Шестой фактор - Процедура контроля набора заданного эшелона нечётко (неоднозначно) прописана в документах. Причина: конкретность и ясность документов.///

Это должно быть прописано в руководстве пользователя того оборудования, которое используется на данном конкретном ДП, и соответственно отражено в ТРД этого ДП.
О каком-то централизованном нормировании этой процедуры на сегодняшний день речи идти не может по причине отсутствия единого стандарта оборудования РМ ДП.

Седьмой фактор - Влияние окружающей среды. Блики на экране, не позволяющие рассмотреть текущую высоту, недостатки в освещении, отсутствие комфортных условий и т.д.///

Насчёт бликов на экране уже устали "бороться" с инспектирующими и контролирующими коллегами, для которых видеонаблюдение в диспетчерском зале, ради которого постоянно включён верхний свет, является более важным фактором, нежели комфортные условия на рабочих местах вообще и отсутствие на ИВО бликов от верхнего освещения в частности.

С УВАЖЕНИЕМ.:)))


cслава головин
Старожил форума
04.07.2012 10:00
На редкость-удачнаая тема и аргумент.комментарий..Ее бы под роспись работникам инспекций ГК по Орвд..по опыту работы проверками и инспекциями зачастую то и занимаются не спецы а "нужные директорату"люди.порой вообще не из авиации..Они на то и поставлены директорами филиалов чтоб все было замазано (стрелочник наказан-прокурор сделал вид что не слышал)..Лично я за30лет не видел ниодного инспектора с соотв.нормативам образованием с допуском (англ. и др.)и с соотв.стажем опытом и авторитетом в области ОрВД.Соотв.эти холопы директора и выдают штампы-"углыбить-расширить-повторить"--они то ведь по-другому не умеют мыслить!Аналогичный случай в зоне РЦ Красноярска 02.2011 закончился тем что д-р был вынужден уволится сам через3дня .ст.др-ра понизили в классе.рп на Мкк--т.е.выводов по организации работы и о том что написано выше даже и не делалось.Уволить то проще!
AON1969
Старожил форума
05.07.2012 19:01
Борис Борисович,
очень рад, что Вы по-прежнему так радеете за дело!
Всяческих успехов!
Олег А.
l.kaidalov
Старожил форума
07.07.2012 17:19
Уважаемый Борис! Проблема, поднятая Вами, актуальная и ... разрешаемая. Если есть интерес, напишите.
← Форум Aviation EXplorer
Чтобы публиковать комментарии, вы должны войти на сайт.
ОбщийАвторскиеСослуживцыВ прессе

Реклама на сайте Обратная связь

 

Рейтинг@Mail.ru