Всё построено безупречно в статье?
Исходные посылы в обоснование целесообразности СУБП верны?


Воздушный транспорт № 5 февраль 2009
Опередить событие
Гражданская авиация 1 января 2009 года вступила в эпоху управления безопасностью полетов

Международная организация гражданской авиации (ИКАО) последние тридцать лет находится в постоянном активном поиске новых подходов в решении проблем, связанных с повышением безопасности полетов воздушных судов. Достаточно вспомнить такие инновационные технологии, предложенные этой организации, как введение в профессиональную подготовку авиационного персонала обучения в области человеческого фактора и регулярное совершенствование тематики и методов проведения занятий, разработку нормативно-методических документов по оптимизации расследования авиационных событий, модернизацию управления воздушным движением и многое другое. Одной из последних новинок ИКАО стала идеология «управление безопасностью полетов», внедрение которой в авиакомпаниях стран — членов этой организации состоялось 1 января 2009 г.


Следует заметить, что освоение персоналом данной идеологии требует определенной интеллектуальной работы, без выполнения которой ее осмысление может быть подменено простым жонглированием новыми терминами без понимания их сути. Проще говоря, возможно обычное «забалгывание» инновации безэффективного ее использования. Однако этого допустить нельзя.
Цель данной работы в том, чтобы изложить некоторые вопросы ноной идеологии предупреждения негативных авиационных событий и тем самым оказать помощь в ее изучении.
Среди четырех составляющих деятельности любой авиакомпании (безопасность, расписание, комфорт, бизнес), безусловно, приоритетным является безопасность полетов (БП). Благодаря принятым мировым авиационным сообществом мерам, за последние 30 лет в данной области удалось добиться больших положительных результатов:
- резко сократилось количество авиационных происшествий (АП) и инцидентов;
- радикально уменьшилось число отказов авиатехники.
В то же время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала. Кроме того, в текущем десятилетии обнаружилась относительная стагнация показателей, отражающих состояние безопасности полетов.
Стало очевидным, что существовавшая идеология профилактики авиационных событий себя исчерпала и на современном этапе развития гражданской авиации не позволяет совершить прорыв в решении всего объема задач, стоящих перед авиакомпаниями в области обеспечения БП. Поэтому ИКАО разработала принципиально новую идеологию профилактики авиационных происшествий и инцидентов, названную «управлением безопасностью полетов». Но прежде всего необходимо ответить на вопрос, почему перестала устраивать идеология обеспечения БП.

Чем плоха старая идеология?
Профилактика негативных авиационных событий в российской гражданской авиации (впрочем, как и в мировой) до настоящего времени опиралась преимущественно на концепцию обеспечения безопасности полетов (БП), главным принципом функционирования которой является ретроактивный подход. Суть последнего заключается в том, что построенная, в основном, на здравом смысле система предупреждения авиационных происшествий и инцидентов, нацелена, главным образом, на строгое соблюдение нормативных требований и внедрение профилактических рекомендаций, разработанных по результатам расследования происшедших событий. Другими словами, импульсом к совершенствованию системы обеспечения БП при ретроактивном подходе служит авиационное событие. Именно произошедшее событие показывает, что авиационная система (АС) функционировала при наличии системных недостатков, выявить которые никто не стремился, пока они не стали причиной инцидента или авиационного происшествия. Это представление достаточно точно отражает особенности отечественного мышления, которые зафиксированы в ряде известных поговорок: «российский мужик силен задним умом», «гром не грянет - мужик не перекрестится», «после драки кулаками махать» и др.
Важно отметить и то, что ретроактивное реагирование на авиационное событие опирается еще на одну известную особенность нашего менталитета, выраженную в такой народной поговорке, как «лучше поздно, чем никогда». Понятно, что если такая идеология и приемлема для бытовой жизни, то для предупреждения авиационных событий она не годится, поскольку событие (инцидент, авария, катастрофа) уже произошло...
Следовательно, при ретроактивном подходе ожидание негативных авиационных событий есть абсолютно закономерное явление. Причем, если их нет, то непроизвольно порождается самоуспокоенность на всех уровнях АС. Поэтому в профилактической работе наблюдается определенная цикличность: напряжение системы после авиационного события и спад активности через некоторое время, если негативные события долгий период отсутствуют. Затем этот цикл вновь повторяется, когда что-то происходит. Представление о том, что авиационное событие — всего лишь вершина айсберга, порожденного системными недостатками, присущими авиакомпании (не исключается и влияние недостатков госструктур), в рамках идеологии обеспечения БП воспринимается далеко не всеми. В результате целенаправленная полномасштабная работа по совершенствованию авиационной системы не проводится. Или она проводится эпизодически.
Таким образом, до настоящего времени в основе предупреждения авиационных происшествий и инцидентов лежит идеология обеспечения БП. Данная идеология построена на ретроактивном подходе, который базируется на строгом соблюдении нормативных требований и внедрении профилактических мероприятий, разработанных по результатам расследования авиационных событий, Постоянной упреждающей работы, нацеленной на профилактику негативных событий до того, как они произойдут, данный подход не предполагает. Поэтому он не удовлетворяет современным требованиям к безопасности полетов и в рамках его совершенствования предложена идеология управления безопасностью полетов.

Новая идеология — новый стиль
Новая идеология предотвращения авиационных происшествий (АП) и инцидентов предполагает создание в авиакомпании системы управления безопасностью полетов (СУБП), которая:
- выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности;
- гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности;
- обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полетов.
Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании негативного события, а на выявлении опасных факторов в авиационной системе, которые еще не проявились, но могут стать причиной инцидентов, аварий и катастроф. Такой подход в профилактике авиационных происшествий получил наименование «проактивный».
Кроме того, базовыми элементами СУБП являются политика безопасности, радикальное изменение производственных отношений и создание «некарательной» производственной среды, определяющей отношение к специалистам при выполнении ими ошибочных действий, а также внедрение системы добровольных сообщений персонала об опасных факторах (факторах риска), ошибках и инцидентах. Фундаментом для создания и надежного функционирования СУБП служит формирование современной профессиональной и корпоративной культуры в авиакомпании. Важным ее слагаемым становится позитивная культура безопасности. Все это в совокупности должно позволить достичь приемлемого уровня БП.
Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная система (авиакомпания) имела оптимальную, строго сбалансированную, структуру/надежное функционирование каждого компонента и хорошую защиту от негативных явлений, обусловленных издержками в государстве (дефицит специалистов на рынке труда, уход опытных специалистов, снижение качества подготовки персонала, принимаемого на работу и др.).
Таким образом, управление БП — это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных событий, коренным образом меняющий стиль производственной деятельности и производственные отношения. Переход к управлению БП носит радикальный характер, в процессе которого предстоит решить ряд проблем. Однако внедрение СУБП не отменяет разработку стандартов и их строгое выполнение. Для более глубокого понимания идеологии управления БП целесообразно отдельно остановиться на рассмотрении содержания «проактивного» подхода в решении вопросов профилактики авиационной аварийности.
Исследуем событие, которого не было.

Проактивный подход в профилактике авиационных событий
Накопленный опыт расследования авиационных событий показал, что каждое из них было обусловлено воздействием нескольких причин, которые долгое время скрывались в виде недостатков (опасных факторов или факторов риска) компонентов авиационной системы. В силу латентного (скрытого) характера опасных факторов, их не только активно не выявляли, но даже зачастую не придавали им особого значения, когда случайно обнаруживали. Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести при определенных условиях к трансформации его в причину, которая и обусловливает последующее негативное событие. Выявлять данные недостатки после произошедшего события, как это предполагает ретроактивный подход, не только поздно, но, прежде всего, негуманно.
Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных событий перейти на проведение постоянной целенаправленной работы по выявлению и устранению опасных факторов в каждом компоненте АС. Другими словами, истинная профилактическая работа должна вестись на далеких подступах к авиационному событию, а не после того, как оно произойдет. Объектом этой работы служат опасные факторы компонентов АС, а предметом — их оперативное выявление и устранение (регламентирование, разработка защитных средств). Изложенный подход, как указывалось выше, получил определение «проактивного», т. е. упреждающего события (рис. 1).

Рис. 1
На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле зрения авиационных руководителей и персонала при проведении профилактической работы находятся ошибочные действия (ОД) и обусловленные ими события: инциденты (И), серьезные инциденты (СИ), аварии (А) и катастрофы (К). При внедрении управления БП (УБП) появляется принципиально новый объект, определяющий содержание профилактической работы, — опасные факторы (ОФ) компонентов авиационной системы. Именно они "предшествуют" ошибочным действиям и становятся их причинами. Поэтому в соответствии с проактивным подходом при управлении безопасностью полетов акцент делается на устранение недостатков компонентов авиационной системы как ее опасных факторов.
Такое принципиальное изменение в профилактической работе имеет еще одно достоинство: деятельность авиационных специалистов приобретает формат, отличный от реакции прессы на негативные события (рис. 2)

Рис. 2
Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полётов интерес авиакомпании (АК) и прессы (другие) к происходящим событиям практически идентичен: незначительное его, интереса, увеличение при инциденте, дальнейшее нарастание при серьезном инциденте, скачок при аварии и запредельный всплеск при катастрофе. В условиях управления БП ситуация меняется на диаметрально противоположную. Если пресса сохраняет свое отношение к негативным событиям, то авиакомпания реагирует иначе. Основной интерес смещается в сторону выявления и устранения опасных факторов как причин ошибочных действий персонала. Именно опасные факторы, еще раз подчеркнем, при управлении БП определяют основное поле для профилактической работы авиационных структур.
В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда занимались управлением безопасностью полетов. Сторонники изложенного взгляда как аргумент приводят статистику по авиационной аварийности, учитывающую динамику негативных событий за различные периоды и представленную в виде графиков и диаграмм. Однако данная точка зрения отражает серьезное заблуждение. О каком управлении БП может идти речь, если статистика оперирует данными о произошедших негативных событиях?! Пусть даже это будут инциденты.
В лучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но ни в коем случае не об управлении БП. Ведь события со всеми вытекающими из них последствиями уже произошли. Поэтому истинное управление БП основано на управлении опасными факторами и рисками, т.е. теми явлениями, которые предшествуют авиационным событиям.
В связи с вышеизложенным безопасность полетов получила качественно иное определение и стала рассматриваться как «состояние системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом, либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска» (руководство по управлению БП, с. 1 -2).
Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что вполне логично) сталкиваются непосредственные исполнители (пилоты, инженеры, техники, бортпроводники, водители, грузчики и др.), то в рамках СУБП рекомендуется организовать получение от них информации об опасных факторах (а также допущенных ошибках, выявленных инцидентах) в виде добровольных сообщений.
Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не представляется возможным, поэтому некоторые из них все-таки становятся причинами авиационных событий. В связи с этим разработана идеология «управление рисками», которая нацеливает на правильное реагирование в ситуациях выявления опасного фактора или его проявления в виде определенного события, не имеющего серьезных последствий (предвестники). Понятно, что управление рисками также носит проактивный характер.
Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в компонентах авиационной системы, а также оценки риска получила название «управление безопасностью полетов».
Практическая основа управления безопасностью — это управление рисками. С этой целью в авиакомпании разработана специальная методика, предназначенная для оценки степени риска прогнозируемых событий, предотвращение которых является основной задачей СУБП. Данная методика включает следующие «шаги»:
- выделение конкретного события;
- определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
- учет общего количества часов напета, при котором событие повторялось;
- установление класса события (усложнение условий полета, сложная ситуация, аварийная ситуация, катастрофическая ситуация);
- расчет количества часов налета на одно событие;
- определение категории (частоты) события по специальной схеме;
- оценку степени риска по специальной матрице.
Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики. При этом достаточно бывает выявить источник опасности, экспертным путем оценить риск и устранить опасные факторы, его вызывающие. Поэтому, по нашему мнению, не будет отступлением от истины, если наряду с развернутой методикой управления рисками применять и ее сокращенный вариант, который условно можно назвать как «управление опасными факторами». Методика управления опасными факторами (факторами риска) включает:
- поиск, выявление и учёт опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных способов (добровольные сообщения, инспектирование, аудит, записи средств объективного контроля на ВС и др.);
- экспертную оценку опасных факторов на предмет определения «силы» их негативного влияния на функционирование авиационной системы;
- разработку рекомендаций по устранению опасных факторов и практическую их реализацию.
Нельзя не заметить, что, если управление опасными факторами можно рассматривать как «народную» методику, поскольку участвует весь персонал производственных (и не только) подразделений, то управление рисками — это методика «избранных», т.к. овладение ею требует определенной подготовки.
Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов — это новая концепция, нацеливающая на проведение профилактической работы на уровне выявления и устранения источников опасности с тем, чтобы организовать предупреждение негативного события до момента его зарождения из совокупности опасных факторов. Важным инструментом в решении этой задачи служит методика управления рисками, которая позволяет разработать профилактические мероприятия по результатам оценки уровня опасности конкретного события до того, как оно принесет серьезные негативные последствия.
Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы до развития авиационного события путем выявления и устранения источников опасности (факторов риска) во всех компонентах авиационной системы.
Валерий КОЗЛОВ,
советник первого заместителя
директора по производственной
деятельности ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии»,
доктор медицинских наук, профессор